Form Registrasi
Mobil Unit
*
MU Kelurahan babakan surabaya
MU Desa Banjaran
MU Desa Langensari
MU Organisasi Ikatan Mahasiswa Akuntansi UPI
MU Desa Cangkuang Kulon
MU Klinik Hasna Medika
MU Desa Gandasari
MU Desa Margahayu Selatan
MU Desa Mekarjaya
MU UNISBA
MU Desa Bojongemas
MU Desa Sagaracipta
MU Ikatan Keluarga Alumni Smpn 2 Ciparay
MU Komunitas Sahabat Donor Darah Baleendah
MU Kelurahan Cibeunying
MU Desa Tarajusari
MU Desa Pananjung (Masjid Ar-Razaaq Bandasari)
MU Komunitas Sahabat Donor Darah Katapang
MU Kelurahan Manggahang
MU Kelurahan Andir
MU Desa Bojong Manggu
MU Desa Cincin (komp Soreang indah)
MU Desa Bandasari
MU Kecamatan Antapani
MU Desa Cibodas
MU Desa Cincin
MU Kelurahan Babakan Sari
MU Desa Bojongsoang
MU Desa Rancakek kulon
MU Desa Pananjung (Majelis An-Nur)
MU Desa Neglasari
MU Kahatex Cijerah
MU Desa Nagrak
MU Desa Dukuh
MU Desa Padamukti
MU Mesjid Al Istiqomah
MU Kampung Bambu
MU Desa Lampegan
MU Dkm Al jihad
MU PT. Katahex Cijerah
MU PT. Kahatex Majalaya
MU Desa Kiangroke
MU Desa Rancamanyar
KSSD Gereja Baptis Indonesia Imanuel
Kampus ITHB
Desa Mangguharja
MU Bakers Balog Mc
MU Rumah Zakat Cimahi
MU Kecamatan Margahayu
MU Desa Gunung Leutik
MU Kecamatan Cileunyi
MU Kampus Stikom
MU Kelurahan Pasir jati
MU TNI AU LANUD SULAIMAN
MU Desa Margahurip
MU Gadjah putih mega paksi pusaka
MU IKATAN PEKERJA SOSIAL MASYARAKAT
MU Keluarga Besar Saparako
MU KSDD Gereja GBI Piset
MU Mall Sumarecon
MU Desa Cikitu
MU Desa Cimekar
MU Desa Kelurahan Padasuka
MU Desa Rancakasumba
MU KCIC Tegalluar
MU KCIC Padalarang
MU PT Inti
MU BBKT SaJabar
MU Buah Batu Corps
MU Dewan Pimpinan Pusat Perkumpulan Macan Siliwangi Indonesia
MU Kelurahan Sukapura
MU Desa CIbodas
MU Desa Cilampeni
MU Desa Patenggang
MU Samsat Soreang
MU Komunitas Relawan Radio Komunitasi (RRC)
MU Desa Ciporeat
MU Rumdin Karang Taruna Kab Bandung
MU Kelurahan Rancaekek Kencana
MU Puskesmas Baleendah
MU Kelurahan Baleendah
MU SMP IT Annimah
MU Kampus UIN
Desa Mangguharja Ciparay
mu training jastel
Mu Fisip UNPAS
MU BNN
MU KSDD Sumarecon Mall
MU Buah Batu Corps
SMP IT Annimah
MU DKM Al Hidayah Cincin
MU Botanica Mall
MU Desa Bumi Wangi
MU KSDD Margahayu Permai
MU RW Kelurahan Rancaekek kencana
MU KAHATEX Majalaya
MU BBKT Kab. Bandung
MU KSDD Bojong Malaka
MU Inchas
MU Desa Mekarsaluyu
MU Kwartir Gerakan Pramuka Kab Bandung
MU Alumni Sma Bpi
MU Komunitas AIR
Traning BBC
MU Kecamatan katapang
MU Univeritas Widyatama
MU Kelurahan Cibeunying
MU Rancabali
MU Desa Gandasari
MU Dinas Koperasi dan Usaha Kecil Jawa Barat
MU Puskesmas Cimaung
MU Manglayang Regency
MU KSDD Floating Market
MU DKM Darul Muqomah
MU Pemudi Persatuan Islam
MU KSDD Bursa Sajadah
MU Desa CIleunyi Wetan
MU PT. INTI
MU SDIT Raudhatul Aulia
MU UNJANI
MU DKM Al Iskandariah
MU Klinik Pratama Hegar
MU Desa Nagrak Cangkuang
MU Karang Taruna Cibolang
MU Pemudi Persis
MU DKM An Nur
MU Desa Sumbersari
MU Desa Bojongloa
MU Desa Bojongloa
MU Saung Menak
MU Desa Pangauban
MU KSDD Paskal Hyper Square
desa giri mekar
margamukti pangalengan
MU Desa Jatisari
MU KNPI Cicalengka
Yayasan Al hidayah ciparay
RW 15 Soreang Indah
MDTA NURUL QURAN
Kolam renang cipeujeuh
MU DENKAVKUD
MU GRAHA SARI BALEENDAH
MU DESA JELEGONG
MU DARUL QURAN AL NAHDLIYAH
Al syahadah bumi oren
MU Kecamatan sukajadi
MU Kampus Unisal
MU DESA MEKASARI CIWIDEY
MU Kelurahan Cijaura
MU Sekarwangi
MU RSUD OTISTA
MU Club House D’Amerta
MU Amal Soleh Tritan Point
MU MESJID AL LATIF
MU KSDD AL-UKHUWAH
MU SMK LUGINA
MU Desa Malakasari
PT PAPYRUS MILES
MU GRAHA MITRA
MU ATRIUM ISTANA PLAZA
MU GEREJA GBI PVJ MALL
MU MASJID AL-KAHFI
MU GEREJA CORNER HYPER SQUARE
MU UNIVERSITAS STABA
MU KOMUNITAS TIONGHOA
MU RS AL ISLAM
MU ITQAN PEDULI
MU NU ART SERTRA DUTA
MU YOGYA SOREANG
MU UNIKOM
MU MESJID AT TAQWA
MU POLRES SOLOKAN JERUK
MU BUMI WANGI
MU Desa Banjaran Wetan
MU KOBER AR-RAYYAN
MU Kampus Ariyanti
contoh
MU JAMNAS
MU MASJID AL IKHWAN
MU Cibiru Hilir
MU GRAHA SARI BALEENDAH
MU Desa Margaasih
MU desa Rahayu
MU Eminence Golf & Resort
MU Pesantren Al-Hilal
MU DESA MARGAHAYU
MU DESA MEKAR RAHAYU
MU PESANTREN AL IHSAN
MU Komunitas Pelajar Berdampak & Fanbase Ade Astrid
MU KSDD GBI PAGARSIH
MU Desa Sangiang
MU Pesantren Mahasiswa Universal
MU Desa Nanjung
MU Gereja Hati Tidak Bernoda Santa Perawan Maria
MU Pesantren Al Hilal Cibiru
MU Margamulya
MU Kecamatan Cangkuang
MU Yayasan Pengabdi Santri Nusantar
MU Desa Panyocokan
MU Yogya Kepatihan
MU Cikalong
MU Desa Jagabaya
MU Desa Sukamaju
MU Fisip Nurtanio
MU Desa Cimaung
MU Desa Warjabakti
MU Desa Mekarsari
MU Desa Arjasari
MU Kecamatan Cimaung
MU GMNI UPI
MU Tarbiyah UIN
MU Desa Rancatungku
MU Desa Ciapus
MU Desa Kamasan
MU Desa Lebak Wangi
HIMA JURUSAN TASAWUF PSIKOTERAPI
MU Cigondewah Hilir
MU UNIV Nurtanio
MU Fakultas Teknik SIPIL ITENAS
MU Masjid Affilate Al Kahfi Bunut
MU Desa Batukarut
MU ITENAS
MU Desa Pinggirsari
MU UNIV MUHAMMADIYAH
MU Pasar Baru
MU Ormas Keislaman Perempuan
MU Desa Warnasari
MU Desa Sindangpanon
MU Banjaran Wetan
MU PT TRIMAS
MU Desa Bumiwangi
MU INTAQ
MU YDSP
PT Kingduan
MU ULTAH KSDD BIP
MU Masjid PPI
MU Margahayu Tengah
MU Margamulya Pangalengan
MU Baros Arjasari
MU Borma Gempol
MU Desa Sugihmukti
MU Desa Lagadar
MU KKN Univ Kebangsaan
Identitas yang digunakan
*
-- Pilih --
Kartu Donor
KTP
SIM
Paspor
No. KTP/SIM/Paspor
*
No. Kartu Donor
Nama Lengkap
*
Jenis Kelamin
*
-- Pilih --
Laki-laki
Perempuan
Alamat
*
Kelurahan
*
Kecamatan
*
Kota
*
Email
No. Telp Rumah/HP
*
Alamat Kantor
No. Telp Kantor/Email
Pekerjaan
*
-- Pilih --
TNI/POLRI
Pegawai Negeri/Swasta
Petani/Buruh
Wiraswasta
Mahasiswa
Pedagang
Lain-lain
Tempat Kelahiran
*
Tanggal Kelahiran
*
Penghargaan yang telah diterima
-- Pilih --
10X
25X
50X
75X
100X
Bersediakah saudara donor darah pada waktu bulan puasa
Ya
Tidak
Bersediakah saudara donor saat dibutuhkan untuk keperluan tertentu (di luar donor rutin)
Ya
Tidak
Riwayat Donor Sebelumnya
*
Donor terakhir tanggal
Sekarang donor yang ke
Macam Donor
Sukarela
Pengganti
OS
RS
Isi Pertanyaan Berikut
Merasa sehat pada hari ini?
Ya
Tidak
Sedang minum antibiotik?
Ya
Tidak
Sedang minum obat lain untuk infeksi?
Ya
Tidak
Dalam waktu 48 jam terakhir
Apakah anda sedang minum aspirin atau obat yang mengandung aspirin?
Ya
Tidak
Dalam waktu 1 minggu terakhir
Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam bersamaan?
Ya
Tidak
Dalam waktu 6 minggu terakhir
Untuk donor darah wanita : apakah anda saat ini sedang hamil? Jika Ya, kehamilan keberapa?
Ya
Tidak
Dalam waktu 8 minggu terakhir
Apakah anda mendonorkan darah, trombosit atau plasma?
Ya
Tidak
Apakah anda menerima vaksinasi atau suntikan lainnya?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox?
Ya
Tidak
Dalam waktu 16 minggu terakhir
Apakah anda mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis?
Ya
Tidak
Dalam waktu 12 bulan terakhir
Apakah anda pernah menerima transfusi darah?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah mendapat transplantasi, organ, jaringan atau sumsum tulang?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah cangkok tulang untuk kulit?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah tertusuk jarum medis?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan orang dengan HIV/AIDS?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pekerja seks komersial?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsentrat factor pembekuan?
Ya
Tidak
Donor Wanita : apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki biseksual?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis?
Ya
Tidak
Apakah anda tinggal bersama penderita hepatitis?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki tatto?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki tindik telinga atau bagian tubuh lainnya?
Ya
Tidak
Apakah anda sedang atau pernah mendapatkan pengobatan sifilis atau GO (kencing nanah)?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah ditahan dipenjara untuk waktu lebih dari 72 jam?
Ya
Tidak
Dalam waktu 3 tahun
Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia?
Ya
Tidak
Tahun 1977 hingga sekarang
Apakah anda pernah menerima uang, chek atau pembayaran lainnya untuk seks?
Ya
Tidak
Laki-laki : apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki, walaupun sekali?
Ya
Tidak
Tahun 1980 hingga sekarang
Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di eropa?
Ya
Tidak
Apakah anda menerima transfusi darah di inggris?
Ya
Tidak
Tahun 1980 hingga 1996
Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di inggris?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah
Mendapatkan hasil positif untuk tes HIV/AIDS?
Ya
Tidak
Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan, steroid yang tidak diresepkan oleh dokter?
Ya
Tidak
Menggunakan konsentrat faktur pembekuan darah?
Ya
Tidak
Menderita Hepatitis?
Ya
Tidak
Menderita malaria?
Ya
Tidak
Menderita kanker termasuk leukemia?
Ya
Tidak
Bermasalah dengan jantung dan paru-paru?
Ya
Tidak
Menderita pendarahan atau penyakit berhubungan dengan darah?
Ya
Tidak
Berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika?
Ya
Tidak
Tinggal di Afrika?
Ya
Tidak
Yth. Unit Transfusi Darah RSUD OTO ISKANDAR DI NATA
Saya telah mendapatkan dan membaca semua informasi yang diberikan serta menjawab pertanyaan dengan jujur.
Saya mengerti dan bersedia menyumbangkan darah dengan volume sesuai standar yang berlaku dan setuju diambil contoh darahnya untuk keperluan pemeriksaan laboratorium berupa uji golongan darah, HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, Sifilis dan infeksi lainnya yang diperlukan saya serta untuk kepentingan penelitian. Bila ternyata hasil pemeriksaan laboratorium perlu ditindaklanjuti, maka saya setuju untuk diberi kabar tertulis.
Jika komponen plasma tidak terpakai untuk transfusi, saya setuju dapat dijadikan produk plasma untuk pengobatan.
Simpan
Kembali